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傢長對於新生兒黃疸常存在兩個誤區，一方面，常常將黃疸當成“生理性黃疸”而延誤疾病的診治；另一方面，又常常對新生兒黃疸過於恐慌，認為所有病理性黃疸的患兒治療效果都不理想。新生兒黃疸病因非常復雜，有些疾病雖然病情嚴重，但早期診斷和治療可以明顯改善疾病的治療效果；有些疾病雖然病因不明，但卻有自愈傾向。所以非常有必要向傢長普及新生兒黃疸方面的知識，克服認識上的誤區，讓新生兒黃疸患兒及時得到規范的診治。
什麼是病理性黃疸？
由於新生兒生理的特殊性，新生兒在生命的早期經常出現“生理性黃疸”，這種黃疸一般出現在出生24小時後，在出生後2-4天即達到高峰，且在兩周內消失。這些新生兒除皮膚發黃外不存在尿色持續加深，大便顏色變淺等情況，且皮膚發黃一般局限在頭部，腹中部和足底等部位一般不發黃。與這些情況不符合的黃疸即應考慮為病理性黃疸，如黃疸出現在出生後24小時之內，黃疸高峰時間延遲，黃疸持續超過兩周，皮膚發黃程度嚴重，或除皮膚發黃外存在大便色淺和尿色持續加深等情況，就需要到醫院就診。
新生兒黃疸是怎樣產生的？
造成皮膚發黃的膽紅素有兩類，即結合膽紅素和非結合膽紅素。簡單地講，紅細胞等細胞在體內破壞後釋放出血色素，血色素經過代謝形成血液中的非結合膽紅素，非結合膽紅素被肝臟攝取並轉變成結合膽紅素後進入膽汁，膽汁從最小的膽小管經過肝內的各級膽管匯入膽總管，再進入十二指腸。膽紅素形成、代謝和排泄中任何環節的異常都可能使得膽紅素濃度增加，出現高結合膽紅素血癥或高非結合膽紅素血癥。非結合膽紅素能進入患兒腦部，嚴重時可造成腦部損傷而產生後遺癥，但這種損傷一般發生在出生後一周內。總體而言，高非結合膽紅素血癥一般預後良好，沒有嚴重後遺癥，該類黃疸常由紅細胞破壞過多引起。高結合膽紅素血癥由於膽紅素排泄障礙引起，又叫做新生兒膽汁淤積，雖然不會對大腦產生破壞，但卻提示患兒存在潛在嚴重疾病。這類黃疸臨床意義更大，病因不同，遠期預後差異很大，是本文主要討論的疾病。
哪些疾病會引起新生兒膽汁淤積？
膽道閉鎖新生兒膽汁淤積最重要的疾病是膽道閉鎖，它就是肝外膽道在一些至今未明確的因素作用下發生炎癥和阻塞。患兒出生時多正常，生後一周左右開始出現黃疸，黃疸持續加重，並且出現尿色加深，大便顏色變淺，甚至大便發白，像陶土一樣。肝臟逐漸腫大並硬化，若不進行手術幹預，患兒逐漸出現膽汁性肝硬化，患兒多於1歲內死亡。膽汁淤積癥早期診治的重要性很大程度上體現在及時發現膽道閉鎖並早期行手術治療。
對於膽道閉鎖，需要強調在日齡小於75天(很多研究甚至提前至<60天)時行肝門空腸吻合。若延誤手術時機，則手術效果變差；若患兒已經大於120天，則已經喪失行肝門空腸吻合手術的時機而需要行肝臟移植。肝門空腸吻合旨在利用肝門部殘存的小膽管，將膽汁引流入空腸，術後約2/3患兒能建立膽汁引流，大便轉黃，黃疸能在3個月內消退。由於手術後肝臟基礎疾病不能通過手術得以解決，再加上術後反流性膽管炎等並發癥，總體而言，這2/3黃疸消退的患兒中仍有一半患兒將會出現肝硬化和肝功能衰竭。目前兒童的肝臟移植在國外已經成熟，在國內也發展迅速，通過肝臟移植這部分患兒可獲得長期存活。
膽總管囊腫新生兒膽汁淤積第二位的外科病因。這類患兒存在先天性的胰管和膽管連接異常，這導致膽管像囊腫一樣擴張並發生炎癥，進而出現膽汁排泄不暢。膽總管囊腫的治療效果良好，手術切除囊腫並將膽管和空腸連接起來。手術可根治疾病，幾乎所有患兒皆可獲得治愈。
其它肝內小膽管的減少、肝臟細胞的炎癥、膽汁合成障礙等也可以引起膽汁淤積。如Alagille綜合癥就是肝內小葉間膽管進行性減少甚至消失而導致的膽汁淤積癥，它是一種常染色體顯性遺傳病；進行性傢族性肝內膽汁淤積是由於肝臟轉運蛋白基因的突變導致膽汁酸轉運和分泌障礙而出現的膽汁淤積，這是常染色體隱形遺傳病。這兩種疾病都沒有根治性治療方法，遠期效果不理想，大部分患兒最終需要行肝臟移植術。該類患兒皮膚瘙癢程度嚴重，影響患兒生活質量，在熊去氧膽酸、紅黴素等藥物治療控制不滿意的情況下，可以考慮行膽汁轉流手術。目前認為該手術對緩解瘙癢癥狀療效確切，同時可以一定程度上改善肝臟功能，減輕甚至消除黃疸，推遲甚至避免肝臟移植。
約有25-30%的新生兒膽汁淤積無法查明病因。這類患兒很多存在早產和宮內發育遲緩。發病時間較膽道閉鎖晚，陶土便很少見。不明原因膽汁淤積的患兒總體而言預後良好，90%以上到一歲以前能緩解，發生慢性肝病的風險很小。
懷疑新生兒病理性黃疸後怎麼辦？
對於傢長和非兒童肝病專科醫生來說，最重要的是識別非生理性的黃疸，分清是高結合膽紅素血癥性黃疸還是高非結合膽紅素性黃疸，並及時轉診給相應的專科醫生。
足月新生兒黃疸持續超過2周即需要至醫院查肝功能瞭解膽紅素指標。母乳喂養的新生兒在密切觀察下可以推遲到3周時查肝功能。但如果患兒除瞭黃疸外還有其他臨床表現如持續性尿色加深和大便顏色變淺，則需要立即就診。若肝功能檢查提示高結合膽紅素血癥(結合膽紅素>17.1umol/L且大於總膽紅素的20%)，則提示存在潛在疾病，必須請兒童肝病專科醫師進一步檢查。B超是首先采用的輔助檢查，可以診斷或排除膽總管囊腫，並初步提示膽道閉鎖的可能性。確診膽道閉鎖需要行術中膽道造影。排除膽總管囊腫後，對於存在大便顏色變淺甚至陶土便的患兒需要盡早進行同位素肝膽排泄造影檢查，若存在肝膽排泄受阻，則患兒存在膽道閉鎖的可能性較大，有指征進行腹腔鏡膽道造影。若術中明確診斷膽道閉鎖則需要一期行Kasai手術。若患兒日齡較小，盡可能在手術前請肝病內科醫師排除進行性傢族性肝內膽汁淤積癥、Alagille綜合癥等疾病以減少手術探查的陰性率。對於那些大便顏色正常或同位素檢查未見排泄梗阻的患兒則可由肝內科醫師診治，行肝臟活檢有助於查明潛在的疾病。那些術中膽道造影排除膽道閉鎖的患兒也應由肝臟內科醫師診治，術中同時進行的肝臟活檢可為肝內科醫師提供病理學方面的信息。
早產兒常常存在缺氧、腸外營養、感染、藥物毒性作用等因素，同時早產兒膽道系統發育不成熟，這些都使得早產兒發生膽汁淤積的風險增大，而膽道閉鎖極少發生於早產兒，所以早產兒膽汁淤積的早期診斷方案不同於足月兒。主要的差別是重點關註代謝性疾病、感染等因素，並在營養支持和利膽等治療的基礎上密切觀察，而不重於排除膽道閉鎖。同位素檢查推遲到糾正胎齡滿月以後，肝臟活檢或腹腔鏡探查隻有在存在明確陶土便、同位素排泄受阻或黃疸持續至生後3月以上時才進行。
新生兒膽汁淤積性疾病病因復雜，不一而足，但並不可怕，膽道閉鎖雖然嚴重且進展迅速，但早期診治可以明顯改善預後，取得可以接受的短期和長期療效；一些疾病如膽總管囊腫可以通過手術等治療獲得治愈；一些疾病如Alagille綜合癥等，雖無法根治，但可以通過藥物和手術治療延緩疾病進展，長期維持肝功能的代償狀態；在排除一些嚴重疾病後很多膽汁淤積癥雖然病因不明，但可能自行緩解，遠期預後良好。總之，傢長和非專科醫生應該重視新生兒膽汁淤積性疾病。■鄭珊沈楨
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